Обследование мужчин при бесплодии

Лечение обследование у мужчин 

При наличии бесплодия необходимо обязательное обследование обоих супругов, поскольку у каждого могут быть выявлены нарушений, препятствующие наступлению беременности, либо в дальнейшем способные осложнить ее протекание.

Клиническое обследование мужчин

  • Начинается с анализа истории забоевания, а именно тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Для мужчин важно установление ряда заболеваний, в том числе детский, таких как эпидемический паротит (свинка), крипторхизм, постпубертатный орхит. Наличие серьезных травм или перекрута яичек также должно быть оценено с точки зрения наступления неблагоприятных последствий. Период полового созревания у мужчин, точнее его преждевременное либо позднее наступление, может свидетельствовать о наличии каких-либо отклонений. Так, преждевременное половое созревание может проявлением адрено-генитального синдрома, а позднее наступление пубуртатного периода в ряде случаев указывает на синдром Кляйнфельтера или идиопатический гипогонадизм. Также в медицинской карте пациента должны быть найдены сведения о возможном влиянии диэтилстильбистрола в периоде внутриутробного развития, т.к. это сопровождается увеличением частоты кист придатка яичка и крипторхизма.

  • Должно проводиться подробное выяснение возможного влияния профессиональных факторов риска, негативных факторов окружающей среды, чрезмерного перегревания или облучения организма. Так, химиотерапия онкологических заболеваний обладает негативным влиянием на эпителий яичек.
  • Необходимо уточнить, использовались ли препараты, потенциально влияющие на репродуктивный цикл у мужчин: анаболические стероиды, циметидин, спиронолактон. Сульфасалазин и нитрофурантоин могут влиять на подвижность сперматозоидов. Наркотики и чрезмерное употребление алкоголя связывают с уменьшением количества сперматозоидов и гормональными нарушениями. 
  • Иногда риск нарушений репродуктивной функции могут повышать предшествующие терапевтические и хирургические заболевания и их лечение. Ухудшение качества спермы наблюдается у мужчин с неопущением одного из яичек. Предшествующее оперативное лечение, операции на шейке мочевого пузыря или удаление ретроперитонеальных лимфатических узлов при раке яичек может стать причиной ретроградной эякуляции или отсутствия эмиссии. Также к ретроградной эякуляции, а в ряде случаев импотенции может приводить диабетическая нейропатия. При оперативном лечении грыжи паховой области возможно повреждение как семявыносящего протока, так и кровеносных сосудов яичек. У пациентов с фиброзом мочевого пузыря, как правило, отсутствует семявыносящий проток, семенные пузырьки, придаток яичка. К ухудшению сперматогенеза может приводить любое повышение температуры или общее заболевание. При этом нарушения в эякуляте обнаруживаются в течение 3-х месяцев после события, т.к. процесс сперматогенеза от начала до формирования зрелых сперматозоидов занимает около 74 дней. Помимо этого, различный промежуток времени необходим для транспорта сперматозоидов по канальцам. Иногда, важное значение имеют даже события, произошедшие в предыдущие 3-6 месяцев. Необходимо обратить внимание на сексуальные привычки человека, такие как регулярность половой жизни, частота эякуляции, использование специальных смазочных средств, а также представление пациента об особенностях овуляторного цикла. Обязательно выясняется, обследовался и лечился ли пациент ранее по поводу бесплодия; особенности репродуктивной функции в прошлых браках.
  • Утрата полового влечения, сопровождаемая головными болями, нарушением зрения и галактореей может указывать на опухоль гипофиза. Другие заболевания, приводящие к бесплодию, включают патологию щитовидной железы, эпилепсию, заболевания печени. Интересно, что сама по себе эпилепсия не является причиной бесплодия, но ее обычное лечение дилантином (фенитоин) влияет на репродуктивную функцию. Прием дилантина приводит к снижению секреции ФСГ. Хронические системные заболевания, такие как заболевания почек или серповидно-клеточная анемия сопровождаются нарушениями репродуктивного гормонального фона.

Физикальное обследование

Во время обследования особое внимание должно быть обращено на выявление признаков гипогонадизма. Как правило, при осмотре это обнаруживается как недоразвитие вторичных половых признаков, евнухоидное телосложение (размах рук на два вершка больше роста, отношение верхней части тела (от наивысшей точки до лобка) к нижней части тела (от лобка до пола) меньше 1; недостаточно выраженное оволосение по мужскому типу (подмышечное, лобковое, на лице и теле в сочетании с недостаточным ростом волос на висках)). Также необходимо обратить внимание на инфантилизм гениталий: небольшие размеры полового члена, яичек и простаты, слаборазвитую мошонку. У некоторых пациентов заметно недостаточное развитие мышечного развития и массы тела.

Важный этап обследования - тщательное обследование яичек. В норме размеры яичек в среднем составляют 4,5 см в длину и 2,5 см в ширину со средним объемом около 20 куб. см. Для определения размеров яичек можно воспользоваться орхидометром или линейкой. При повреждении семявыносящих протоков до периода половой зрелости яички имеют небольшие размеры и уплотнены;в то время, как при повреждении во взрослом возрасте размеры яичек уменьшены, но консистеция остается мягкой.

Характерный признак феминизации - гинекомастия. У мужчин с врожденным гипогонадизмом часто встречаются такие дефекты, как нарушение цветовосприятия, мозжечковая атаксия, заячья губа, незаращение твердого неба и др. Осмотр шеи помогает исключить увеличение щитовидной железы, сосудистые шумы или бугристость, связанные с заболеванием щитовидной железы. Неврологическое обследование обязательно включает определение полей зрения и рефлексов.

При обследовании можно выявить уменьшение размеров простаты у мужчин с недостатком андрогенов или болезненность простаты при инфекционном процессе. Обязательно должны быть выявлены любые нарушения в строении полового члена: гипоспадия, искривление, фимоз. Содержимое мошонки необходимо тщательно пропальпировать у пациентов как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях. Во многих случаях при простом осмотре варикоцеле не удается увидеть, но при обследовании в положении стоя, либо при проведении пробы Вальсальвы варикоцеле становится заметным. Варикоцеле часто становится причиной уменьшения размеров левого яичка, поэтому обнаружение разницы в размерах правого и левого яичка должно стать поводом к более внимательному поиску. Необходимо пропальпировать оба семявыносящих протока, так как примерно у 2% мужчин, обратившихся с проблемой бесплодия обнаруживается врожденное отсутствие протоков или семенных пузырьков

При решении проблемы бесплодия чрезвычайно важно рассматривать супружескую пару, как единое целое, чтобы обеспечить одновременное обследование и лечение обоих супругов. Было показано, что чем длительнее период бесплодия, тем ниже шансы супружеской пары на достижение положительного результата. Многие семьи начинают переживать уже после нескольких месяцев ненаступления беременности.

Для более детального исследования репродуктивного здоровья мужчин проводятся диагностические тесты.

Спермограмма

Позволяет оценить функциональное состояние гормональной регуляции, сперматогенез и проходимость репродуктивного тракта. Для анализа лучше всего использовать образец спермы, полученный методом мастурбации после 2-3 дней воздержания от половой жизни. Исследование образца должно быть проведено в течение 1-2 часов после получения. Лучше всего, если образцы спермы бывают получены непосредственно в месте проведения исследования. Помимо погрешностей при проведении исследования в лаборатории, в разных образцах спермы, полученных от одного и того же мужчины, такие показатели, как плотность, подвижность и морфология сперматозоидов, могут варьироваться. Во многом на такой разброс показателей влияет длительность периода воздержания. С каждым дополнительным днем воздержания (до 1 недели) объем семени увеличивается на 0,4 мл, концентрация сперматозоидов на 10-15 миллионов, а общее количество сперматозоидов на 50-90 млн. Подвижность и морфология сперматозоидов не изменяется в течение 5-7 дней воздержания, но при более длительном периоде отмечается снижение подвижности сперматозоидов. Интерпретация результатов спермограммы должна учитывать различия между разными образцами. Минимальное число образцов спермы, необходимое для установления хорошего или низкого качества спермы, - три образца с интервалом 6-8 недель и периодом воздержания 2-3 дня. Помимо подвижности сперматозодилов спермограмма позволяет оценить их морфологию (строение).

Анализ спермы показывает наличие в ее составе лейкоцитов. Если их содержание повышено, то может иметь место инфекция, влияющая на снижение репродуктивной функции.

При отсутствии сперматозоидов необходимо проведение качественного теста для определения фруктозы. Малый объем эякулята, недостаток фруктозы, нарушение коагуляции спермы указывает на врожденное отсутствие семявыносящего протока или семенных пузырьков, либо обструкцию эякуляторного протока. Образование фруктозы происходит в семенных пузырьках под влиянием андрогенов.

Гормональное обследование

Для тестостерона характерен суточный ритм секреции с максимальным пиком ранним утром. ФСГ в сыворотке крови имеет более длительный период полураспада и выбросы ФСГ менее выражены. Низкий уровень тестостерона - один из лучших диагностических маркеров недоразвитости половых желез, на который также указывают низкие показатели ЛГ и ФСГ в сочетании с низким уровнем тестостерона. Повышенные уровни ФСГ и ЛГ позволяют дифференцировать первичную яичковую недостаточность от вторичной. Большинство пациентов с первичным гипогонадизмом имеют серьезные, необратимые нарушения функции яичек, в то время как, бесплодие, связанное с вторичными нарушениями может быть скорректировано. Дополнительно необходимо провести исследование мошонки и биопсию яичка. Повышенный уровень ФСГ в сочетании с маленькими атрофичными яичками указывает на необратимое бесплодие, и проведение биопсии в этой ситуации нецелесообразно.

У пациентов с гинекомастией, ожирением, чрезмерным употреблением алкоголя или предполагаемой резистентностью к андрогенам целесообразно определение уровеня эстрадиола в сыворотке крови.

У пациентов с вторичной Яичковой недостаточностью помимо ЛГ и ФСГ необходимо определение уровня и других гормонов гипофиза (АКТГ, ТТГ, гормон роста). Нарушения функции щитовидной железы достаточно редко становятся причиной бесплодия у мужчин, поэтому необходимости в скрининговом обследовании пациентов с бесплодием на нарушения щитовидной железы нет.

Ультразвуковые методы

В процессе клинических и лабораторных исследований получены убедительные доказательства негативного влияния варикоцеле на сперматогенез у ряда пациентов. Даже при тщательном физическом обследовании небольших размеров, но клинически значимые варикоцеле могут не выявляться и требуется проведение ряда диагностических исследований, например, ультразвуковой эхографии органов мошонки с допплерографией сосудов яичек. Rg-исследование - дуктография (для выявления обтурации семявыносящих путей).